Wzór
Miejscowość, data
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
Adres konsumenta(-ów)
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……
umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..
umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..
Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)………………………………………..……………….
……………………………………
Podpis konsumenta(-ów)
(*) Niepotrzebne skreślić
1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług
2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru
